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来看看德国的医疗卫生体制到底多先进

2018-09-07 15:03:05 | 阅读:929

  1. 德国是一个将资本主义经济和社会福利体制结合起来的发达国家,能向公民提供广泛而优质的福利和公共服务。但它并不是通过国家集中控制来实现医疗保障服务的统筹管理,而是通过一个包括联邦政府机构和大量公有或私有机构的复杂网络来实现的。德国这一特殊体制中的大部分内容在19世纪甚至更早之前就已建立起来。

  2. 德国是世界上最早开始建立社会医疗保障制度的国家。1883年,德国(帝国时期)颁布了世界上第一部《疾病保险法》,建立了法定医疗保险制度(Statutory Health Insurance ,SHI)。德国医疗卫生体制的主导性原则从此确定,如:居民收入达到一定标准必须加入SHI系统,雇主和被保险人代表组成的非政府组织负责管理医疗保险基金,医疗保险的保费和收益都与收入挂钩,医疗保险的资金来源主要是工薪阶层和雇主等。

  3. 一个多世纪以来,德国的SHI一直在向前稳步发展,历经大量历史事变与政治危机而经久不衰。从德国帝国时期到魏玛共和国,再到纳粹法西斯专政时期,SHI一直存在。1949年之后,德国一分为二,先前的制度在西德得以保留。1991年东西德合并,东德迅速消化吸收了西德的医疗卫生体制,SHI制度得以顺利延续。

  4.更重要的是,德国SHI制度的核心原则,即“团结互助、社会共济和高度自治”,也经受住了时间洗礼。根据德国宪法(1949年《基本法》),联邦政府为SHI制定了大量政策条例,尤其是关于收益、选取资格、义务会员制、风险涵盖面、生病期间的收入维持机制、雇主雇员的保费分配等方面的内容,使得SHI制度的运作避免了政府行政等因素的干扰。

  5.德国的医疗保险体系由公共保险体系即德国社会医疗保险系统(SHI),以及私人商业保险体系两部分构成。德国医疗保险覆盖面极广,453个法定强制性疾病基金会覆盖了7200万人口,而52个私立健康保险公司覆盖了710万人口。也就是说,约90%国民参加了法定保险,约8%国民参加了商业保险,而另外2%人群(如军警等)享受免费医疗服务。这体现了德国以法定医疗保险为主,商业医疗保险为辅的医疗保险所有制结构,与以商业医疗保险为主的美国模式显著不同。

  6.德国的SHI是国家社会保障体系的最重要组成部分,它包括强制性全民健康保险、长期护理保险、强制性养老保险和强制性工伤保险等。SHI的载体是疾病基金会,德国共有453个疾病基金会,它们是一些自我管理、自我约束、自我发展的团体,接受州政府和联邦医疗保险办公室的监督。所有收入在工资上限以下的德国家庭都是SHI义务会员,并以现收现付制(pay as you go)来筹集资金。

  7.具体而言,参加法定医疗保险者的保费取决于投保人的经济收入,按照一定百分比从工资中扣除,由雇员和雇主共同负担。2005年前,雇员雇主各负担50%,之后调整为雇主负担46%,雇员负担54%。缴费基数设有封顶线和保底线,超过封顶线部分的工资不再征缴保费,而工资收入在保底线以下的则可免除缴费义务。政府每年会对封顶线、保底线标准进行适当调整。总体而言,收入多者多缴,少者少缴,无收入者不缴,但法定医疗保险投保人享受的医疗服务却是完全一样的。

  8.在医疗卫生服务的生产组织方面,德国共有2260家医院,约57.2万张病床,达到每千人6.97张病床,病床使用效率较高,平均使用率达到80%以上。这些医院由公立医院、非营利医院、私营医院构成,占比分别约39%、40%、21%。

  9.德国的公立医院由政府直接投资兴办,接受政府直接管理或由某所大学代管。公立医院的医务人员中,有相当一部分具有公务员身份,其余的则为国家雇员。德国的非营利医院通常由教会或慈善机构管理,不接受政府管理,这是非营利医院与公立医院的差异之处。除此之外,非营利医院的运作模式与公立医院没有太大差别。德国的私营医院也是由政府投资兴建的,只不过委托给私人机构进行经营而已。

  10.从1990年代开始,德国公立医院比重逐步缩小,私立非营利医院和私营医院的比重逐步提高,市场份额也随之扩大,这一趋势持续至今。德国卫生部的医院发展规划曾指出,在1999—2005年间,政府将继续鼓励私立医院扩大其市场份额。目前,德国的私立医院不仅能够提供普通疾病的专科诊断和治疗这类二级服务,也能够提供疑难重症的专科诊断和治疗这类三级服务。

  11.在医疗卫生人力资源方面,德国的医生分为医院医生和诊所医生两大类。其中,诊所医生分为家庭医生和专科医生两类。家庭医生是全科医生,而专科医生主攻某一科。目前德国约有35.8万医生,其中直接治疗医生约有28.7万人。德国联邦医生联合会负责医生的管理工作,如给医生提供培训机会、评定医生等级、调节医患纠纷等。而医生的费用支付则由保险医生联合会负责管理。

  12.在德国,一般而言,医院不能直接接受病人进行治疗。病人必须首先到诊所接受诊疗,只有当诊所医生认为病人有必要住院治疗时,病人才能够凭转诊单前往医院治疗。之后,医院医生会根据病人病情确定治疗方案;如果需要住院治疗,则还需经过医疗保险公司的审批。

  13.简而言之,德国医保系统可以分为病人(需求方)、疾病基金会(支付方)、医师和医院(提供方)。病人选择疾病基金会,疾病基金会向医师和医院支付服务,而由疾病基金会代表病人对医疗服务的质量和价格进行有效监控。

  14. 德国联邦政府为全国范围的医疗卫生系统提供一个法律框架,但具体制定和执行规章制度则由各个医疗机构的专家和代表决定,如医院、医师、牙医和疾病基金会等,其中最重要的是联合联邦委员会(JFC)。JFC由病人、医保机构、服务提供者三方的代表及医学专家组成,有权对医疗卫生系统的一些政策与制度作出规定。JFC须将其讨论内容公之于众,广泛听取民意,才能最终公布决议。从实际经验看,民众广泛接受JFC的决定。

  15. 与许多国家一样,德国医疗卫生体制改革始终围绕效率与公平这两大核心,在社会公平和市场效率之间进行协调和平衡。20世纪八九十年代的德国医疗卫生体制改革在医疗卫生费用控制、促进竞争、提高公平性与扩大医疗保障覆盖面等方面取得了不少成就。

  16. 1993年出台的医改法案,严格控制医疗卫生服务与药品的总量和价格,并改革了医院费用补偿体制。2004年,施罗德政府开始推行《法定医疗保险现代化法》,鼓励投保人积极参与疾病的预防和早期诊疗,同时也要求他们承担部分医疗费用。2006年,《医疗改革要点》出台,核心内容还是提高医疗保险费的缴纳费率。对民众而言,在过去30年间,法定医疗保险费用占工资比例翻了一番。

  17. 德国存在药品过度消费问题。有调查显示,德国的医生年均每名病人开药数量达11种,是美国同行的3倍左右。其中60%的处方药是来自病人的需求,另外40%的处方药是不必要、低效甚至有害健康的。这与德国医保体制过于慷慨有关,疾病基金和大多数私人医疗保险基金基本上覆盖了所有处方药的开支。1977年,德国开始尝试降低药品消费量,规定一些治疗轻微疾病的药品即使是处方药也必须由病人自己付费。

  18. 药品开支高昂的第二个原因是德国药品市场垄断性强,药价比其他许多国家要高得多。为此,政府通过引入并实施“药品参考定价系统”来促进药品的价格竞争。在该系统下,疾病基金会会为每一种药品(没有替代品的药物除外)支付一个价格,即参考价格(相对较低),而病人支付该价格与药店售价的差价部分。由于民众对共同支付的强烈厌恶感,因而药品生产商不得不把药品价格降低到接近参考价格的水平,以获得一个好的销售额。

  19. 在扩大医保覆盖面方面,对于SHI制度里无收入者和领取失业救助金生活的人员,他们的保费由联邦劳动机构或福利机构支付。对于那些过去购买私人保险,但后来由于种种原因无力支付保费的人来说,现有体制下他们无法转入法定保险。但是,他们可以只支付一半保费,只要他们能证明自己有无法克服的财政危机,而且如果半价的保费他们都无力承担,政府的福利机构会为他们支付从而渡过难关。

  20.很长时间以来,绝大部分参加法定医疗保险的投保者不能自由选择疾病基金,而是按照地理位置和工作特点被分配到某一合适的基金。由于各基金成员收入和风险类型不同,强制分配导致了保险费率的巨大差异。经过1990年代的改革,民众终于可以自由选择疾病基金会。不过越来越多相对健康的人选择费用低的基金,基金之间风险结构差异进一步放大。


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